Imiglucerase (Cerezyme((R))) improves quality of life in patients with skeletal manifestations of Gaucher disease

צרזיים משפר איכות חיים בחולי גושה עם ביטויים במערכת השלד

Clin Genet.2007 Jun;71(6):576-88

Weinreb N, Barranger J, Packman S, Prakash-Cheng A, Rosenbloom B, Sims K, Angell J, Skrinar A, Pastores G.

איכות חיים הקשורה בבריאות יכולה להיפגע בחולי גושה סוג 1 בשל הביטויים הקליניים של מחלה כרונית זו. מחקר זה בדק את ההשפעה של טיפול תחליפי באנזים בעל השם הגנרי Imiglucerase המשווק תחת השם המסחרי Cerzymeעל חולי גושה סוג 1 שסבלו ממחלת עצם.  שלושים ושניים חולי גושה סוג 1 שלא טופלו קודם לכן ושסבלו ממחלת עצם שכללה כאבי עצמות, אוטמים בעצם  (Medullary infarction) , נגעים ליטיים ונמק א-וסקולרי  (Avascular necrosis) החלו לקבל טיפול אחת לשבועיים במינון 60 יחידות לקג`. לחולים במחקר הועברו שאלונים המעריכים איכות חיים הקשורה בבריאות הקרויים SF-36במועדים קבועים במהלך הטיפול על מנת להעריך את השינוי במצב. התוצאה של שאלוני החולים בתחילת המחקר היתה נמוכה יותר בהשוואה לנורמה באוכלוסייה האמריקנית הכללית, בייחוד בחולים עם הביטויים הקשים של מחלת העצם. לאחר שנתיים של טיפול נצפה שיפור משמעותי סטטיסטית באיכות החיים הקשורה בבריאות ע``פ השאלונים. הציון הממוצע בחלק הגופני והמנטלי של השאלון הגיע לטווח הנורמה של האוכלסייה האמריקנית לאחר שנתיים של טיפול ונשאר בטווח זה גם לאחר 4 שנות טיפול. השיפור הניכר ביותר נצפה בחולים שמלכתחילה סבלו ממחלת העצם הקשה יותר ושהניקוד הראשוני של איכות החיים שלהם ע``פ השאלונים היה נמוך יותר.

לסיכום המאמר: לטיפול בצרזיים יש השפעה משמעותית על איכות החיים הקשורה בבריאות של חולי גושה סוג 1 עם מחלת עצם, כולל החולים הסובלים מהביטויים הקשים של מחלת עצם זו.

הערת המתרגם:

1. לא הצלחתי עד כה לברר את מקור המימון של המחקר.

2. ניתן לדון לגבי חולשות הקיימות במחקר, אך בכל זאת יש למחקר זה משקל ולכן הבאתי אותו בפניכם.

Consequences of diagnostic delays in type 1 Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention

השלכות של עיכוב באבחון מחלת גושה סוג 1: הצורך במודעות גבוהה יותר בקרב המטו-אונקולוגים והזדמנות לאבחון והתערבות מוקדמות

Am J Hematol.2007 May 9;

Mistry PK, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M.

Department of Pediatric Gastroenterology and Hepatology, Yale University, School of Medicine, New Haven, Connecticut

ידוע שחולי גושה סוג 1 יכולים להיות בלתי מאובחנים במשך שנים רבות ובעקבות כך הם חשופים לסיבוכים קשים שטיפול תחליפי באנזים יכול למנוע או לתקן. החוקרים ערכו סקר בקרב חולים ורופאים המתמחים בהמטולוגיה-אונקולגיה להעריך את שכיחות האיחורים באבחנה.כמו-כן הם מתארים סידרת חולים שסבלו מאיחור מאבחנה ועקב כך פיתחו נכויות כולל סיבוכים מסכני חיים.

מתוך 136 החולים שנסקרו, הזמן הממוצע מהופעת הסימפטום הראשון של מחלת הגושה ועד האבחנה היה 48 חודשים. שני שליש מהחולים טופלו בתקופה זו ע``י רופאים המטו-אונקולוגים. בסקר של 406 רופאים המטו-אונקולוגיים שקיבלו תיאור של כל הסימפטומים השכיחים של מחלת גושה, חשבו רק 20% מהן על האפשרות של מחלת הגושה. האבחנות שהם חשבו עליהן היו: לאוקמיה, לימפומה, ומיאלומה.

כדי להדגיש את החשיבות שבאבחון המוקדם, מתארים הכותבים סידרה של 14 חולי גושה שסבלו מסימפטומים של המחלה עד 10 שנים טרם אבחונה. חולים אלו סבלו מסיבוכים שיכולים היו להימנע ע``י טיפול באנזים בחלק מהמקרים (נמק א-וסקולרי, דימום משמעותי, כאבי עצמות כרוניים, זיהום מסכן חיים, שברים פתולוגיים, הפרעות בגדילה, בעיות כבד). חולים בעלי גנוטיפ N370S/N370Sהיו הפגיעים ביותר מבחינת איחור באבחון.

לסיכום: איחור באבחון גושה סוג 1 יכולה לגרום לסיבוכים קשים ובלתי הפיכים של המחלה. הממצאים לדעת הכותבים מצביעים על כך שחינוך הרופאים ההמטו-אונקולוגיים ישפר את הסיכוי לאיבחון מוקדם של מחלת הגושה וישפר את השפעת הטיפול באנזים החליפי כאשר קיימת התוויה.

מאת:  ד``ר מיכי פיליפס, פרופ` ארי זימרן.

המאמר פורסם לראשונה במדיקל 12 גיליון מאי-יוני 2007. 

אבחון המחלה מבוסס על מדידת פעילות האנזים בתאי דם פריפריים, כשלעצמה אינה מלמדת על חומרת המחלה, יחד עם בדיקת DNA למוטציות השכיחות באוכלוסיה הנבדקת, באמצעותן ניתן לחזות רק באופן כללי ביותר מה יהיה סוג המחלה וחומרתה.

ביניים:

קלסיפיקציה ומאפיינים קליניים

מחלת גושה מחולקת באופן קלאסי לשלושה סוגים בהתאם לקיום וחומרת המעורבות הנוירולוגית.

Type 1-זהו הסוג השכיח ביותר המוגדר על ידי העדר מעורבות מערכת העצבים המרכזית. במרבית המקרים קיימת המוטציה ``המגינה`` (N370S  ,  1226G ) על אלל אחד לפחות. המוטציה הזו שכיחה בעיקר בקרב האוכלוסיה האשכנזית אך קיימת גם בקרב אוכלוסיות אחרות אך בשכיחות נמוכה בהרבה. ביטויי המחלה מגוונים ביותר, החל בחולים שהם אסימפטומטיים לחלוטין המתגלים בשל בדיקות סקר וכלה בחולים הסובלים ממעורבות קשה של מערכת השלד. מרבית החולים סובלים במידה זו או אחרת מסימפטומים הקשורים בהגדלת טחול וכבד המתבטאים בהגדלת הבטן, אנמיה ותרומבוציטופניה בדרגות שונות, מעורבות השלד החל בכאבים וכלה באוטמים בעצמות הארוכות. עיכוב בצמיחה לגובה בילדים נפוץ למדי, בעוד שהמעורבות הריאתית מופיעה באופן נדיר ובקרב החולים הקשים.

יש אינדקס חומרה, שבשעתו נוצר לצורך בדיקת הקשר בין המוטציות (הגנוטיפ) והמהלך הקליני (הפנוטיפ), אשר מנקד את חומרת המחלה לפי מעורבות הטחול והכבד (בבדיקה פיזיקלית), ממצאי מעבדה עיקריים (ספירת דם ותפקודי כבד), הגיל שבו התגלתה המחלה ומידת המעורבות הגרמית2.

Type 2-הסוג הנוירונופתי הקשה ביותר. סוג זה הוא נדיר מאוד וסימניו החמורים מופיעים כבר בחודשים הראשונים לחיים. המוטציה הנפוצה היא L444P  (1448C) יחד עם מוטציה קשה נוספת (מוטציה קשה מוגדרת על ידי מעורבותה בסוגים הנוירונופתיים). הפרוגנוזה גרועה ביותר והילדים נפטרים בגיל חודשים אחדים עד שנתיים, בדרך כלל מסיבוכים נשימתיים משניים להידרדרות נוירולוגית חמורה3. לפני כעשר שנים תואר וריאנט של סוג קטלני זה, הדומה למודל עכבר Knock out שבו היילוד סובל מהידרופס פטאליס ואיכטיוזיס ואינו יכול לשרוד מעבר לשעות אחדות עד יומיים4.

Type 3-זהו סוג ביניים נוירולוגי עם מעורבות ויסצרלית ונוירולוגית פחות חמורה מאשר בסוג הקודם. המעורבות הנוירולוגית בדרך כלל כוללת הפרעה בתנועות גלגלי העיניים במישור ההוריזונטלי (supranuclear gaze palsy ). הסימפטומים מתחילים להופיע בגיל הילדות המוקדמת ותוחלת החיים הצפויה ללא טיפול אנזימי היתה בדרך כלל עד שנות ה20-. גם כאן המוטציה L444P  ( 1448C ) נפוצה ביותר ובדרך כלל תופיע במצב הומוזיגוטי. יש חלוקת משנה לצורה זו, A3 עם מעורבות נוירולוגית בולטת ומעורבות ויסצראלית פחותה, B3  - הפוך (הפרעה בתנועת גלגלי העיניים כביטוי נוירולוגי עיקרי אך עם מחלה סיסטמית קשה, לרבות מעורבות ריאתית5. בנוסף, תואר תת סוג נוסף (C3 ) עם מעט מעורבות ויסצראלית כמו ב-A3 ומעט מעורבות נוירולוגית כמו ב-B3 , אך עם הסתיידויות קשות ביותר של מסתמי הלב והעורקים הגדולים. בצורה האחרונה, כל החולים הומוזיגוטים למוטציה נדירה H409D6 .

יש לציין שבתקופה האחרונה, בעקבות דיווחים על שכיחות מעט מוגברת של מחלת פרקינסון בקרב חולי גושה עם 1Type  (ואגב, גם בנשאים)7 כמו גם שכיחות מוגברת של תסמינים נוירולוגיים שונים8, יחד עם ממצאים היסטופתולוגיים מסוימים במוח בנתיחות לאחר המוות9, יש המציעים להתנתק מהחלוקה לשלושה סוגים ולהתייחס למחלת גושה כאל מחלה בעלת רמות חומרה המשכיות ממצב אסימפטומטי לחלוטין ועד הצורה הקטלנית ביותר עם הידרופס פטאליס ואיכטיויזיס10.

עם זאת, לחלוקה הקלאסית יישומים קליניים ופרוגנוסטיים חשובים: בעוד הסוג הראשון מגיב היטב לטיפול האנזימי, הרי שבצורות הנוירונופאתיות אין, לצערנו, השפעה ממשית לטיפול האנזימי על הפגיעות המוחיות, מן הסתם עקב אי יכולתו של האנזים כמולקולה גדולה לחצות את המחסום דם-מח.

ביניים:

אבחנה ראשונית ובדיקות המעקב

בדיקת פעילות האנזים גלוקוצרברוזידאז בכדוריות דם לבנות (בדיקת דם ורידי רגילה מבחינת החולה) מהווה בדיקת הבחירה וה-Gold standard לקביעת האבחנה. התשובה היא חד משמעית: יש גושה (בדרך כלל פעילות נמוכה מכ20- אחוז מפעילות האנזים בדגימת ביקורת) או אין גושה, כאשר היכולת לזהות נשאים קיימת אך אינה מדויקת11. זיהוי המוטציות (הגנוטיפ) חשוב הן לצורך ייעוץ גנטי (מאפשרת זיהוי מדויק של נשאים במשפחת החולה) והן לצורך ניבוי חומרת המחלה במידה מסוימת והצורך בקבלת טיפול בעתיד. לצערנו, למרות שהאבחון האנזימי קיים עוד מראשית שנות ה70-, עדיין חולים רבים מאובחנים על סמך זיהוי תאי גושה בשאיבת מח עצם, וכאשר זו נעשית מראש לצורך אבחון גושה (ולא בגין חשש למחלה המטולוגית אחרת), הרי הדבר פגום12.

ביניים:

מתי לחשוד במחלת גושה

לעולם לא ניתן לשלול מחלת גושה שכן המחלה יכולה להיות אסימפטומטית לחלוטין ולהתגלות אך ורק בבדיקה ספציפית של פעילות האנזים או בזיהוי המוטציות. אולם, קיימת חשיבות לזהות מוקדם את המחלה בחולים שעיכוב באבחנה עלול למנוע מהם התחלת טיפול אנזימי ועקב כך, חלילה, סיבוכים בלתי הפיכים ונכות.

נתרכז בסוג 1 ו3-, שכן בתינוקות עם סוג 2 בכל מקרה ההידרדרות הקטלנית בלתי נמנעת, וכל שיש לעשות הוא למנוע סבל ולוודא כי בהריונות עתידיים יבוצע אבחון טרום לידתי יעיל, וקיימת גם אפשרות להסתייע באבחון טרום השרשתי (PGD13 ).

כל מקרה של הגדלת טחול, במיוחד בנוכחות ירידה בספירות הדם, במיוחד הטסיות, חייב לכלול מחלת גושה באבחנה המבדלת. ככלל, אם יש אנמיה ניכרת ללא תרומבוציטופניה, הרי שגם אם יש ברקע מחלת גושה, אין היא הגורם לאנמיה. בדומה, הגדלת כבד ללא הגדלת טחול בולטת יותר חייבת לכוון לחיפוש מחלת כבד ראשונית. מובן שממצא של ירידה בטסיות גם בהעדר הגדלת טחול, במיוחד באשכנזים, צריך לכוון לבדיקת פעילות האנזים גלוקוצרברוזידאז.

בכל מקרה של פיגור בגדילה לגובה, בעיקר כשלכך נלווית אפילו הגדלה קלה של הטחול, יש להוסיף אבחון גושה לסוללת הבדיקות: בעידן הטרום-אנזימי היה ניתוח כריתת טחול מביא לזינוק בצמיחה לגובה, וכיום ניתן להשיג זאת על ידי הטיפול האנזימי. עיכוב במתן הטיפול עלול למנוע מהמתבגר(ת) לשפר אחוזוני הגדילה. כל מקרה של כאב עז בעצם, במיוחד מעל או מתחת לברך, בין אם מלווה בסימני דלקת (חום, ש``ד מוחשת, לויקוציטוזיס, נפיחות ואודם מקומי) או בין אם לאו, חייב לעורר מחשבה על מחלת גושה, שכן בניגוד לאוסטאומיאליטיס זיהומית, במצבים כאלה (המכונים ``משברי עצם`` או bone crisis ) עלול הניקוז הכירורגי להחדיר זיהום יותר מאשר לסייע. רמזים יבואו כמובן מתמונת הדם, בדיקת הטחול ו/או סיפור משפחתי.

אירוע גרמי אחר שעלול להיות התסמין הראשון (הגם שלא נפוץ) הוא אירוע של נמק אווסקולרי (AVN ) של פרק גדול, במיוחד פרק הירך. כל מקרה של AVN חייב לכלול מחלת גושה באבחנה המבדלת, במיוחד בהעדר סיפור של טראומה או נטילת סטרואידים ובמיוחד אם מדובר בגיל צעיר (אבחנה מבדלת עם מחלת פרטס). גם עייפות ניכרת, יותר במבוגרים מאשר בילדים, צריכה להביא בחשבון מחלת גושה.

יש לזכור שפעמים רבות תהיה הבדיקה שלילית, אולם בהתחשב בכך שמדובר בבדיקת דם פשוטה (שבמקרים רבים מנסיוננו יכלה למנוע בירור מייגע, יקר ואף פולשני) עם השלכות טיפוליות מיידיות, הרי שחשוב לבצעה בכל פעם שהמחשבה על אודות מחלת גושה עולה ולא רק באשכנזים. כמובן, סיפור משפחתי מסייע לחשיבה על אודות מחלה גנטית.

ביניים:

הערכה ראשונית ומעקב תקופתי

ההערכה הבסיסית של מחלת הגושה כוללת בנוסף לאנמנזה ולבדיקה פיזיקלית שורה ארוכה של בדיקות מעבדה והדמיה: ספירת דם שלמה, ביוכימיה עם דגש על תפקודי כבד (בדרך כלל יהיו תקינים גם בנוכחות הגדלה מסיבית של הכבד), אימונוגלובולינים, פרופיל הפטיטיס, ברזל וויטמין 12B , בדיקת אולטרסאונד למדידת גודל הטחול והכבד (או במידת האפשר בדיקת MRI , אך לא בילדים עקב הצורך בהרדמה, ולא CT עקב הקרינה), צילומי שלד ובמידת האפשר MRI של עמוד השדרה, האגן, פרקי הירכיים, ירכיים וברכיים. במבוגרים נציע גם בדיקת צפיפות עצם, בדיקת אקו-לב בסיסית להערכת לחץ הדם הריאתי ותפקודי ריאות. בכל בדיקת מעקב נכלול בדיקת ביו-מרקים, שמביניהם החשובים הם הכיטוטריוזידאז וה-18-CCL שמהווים סמן מועדף להערכת פעילות המחלה. בעוד שהערך האבסולוטי פחות חשוב, הרי שעלייה משמעותית תכוון אולי לצורך להתחלת טיפול אנזימי, בעוד שירידה בפעילותם תשקף תגובה משביעת רצון לטיפולים השונים2,14.

יש לציין כי לצילומי השלד הפשוטים יכולת מוגבלת להערכת מעורבות עצם בשלביה הראשונים, אך הם בהחלט משקפים סיבוכים בלתי הפיכים. בילדים, עקב החשיבות של הערכת הגדילה וההתפתחות, יש להקפיד על מעקב אחרי עקומות גדילה וניתן להוסיף צילום לקביעת גיל העצמות.

הצלחת המעקב אחרי מחלה נדירה יחסית, עם אפשרות פגיעה רב מערכתית, תלויה במידה רבה בהפניית החולים למרכז המתמחה במחלה והמשלב עבודת צוות הכוללת רופאים מפנימית, ילדים, המטולוגיה, רנטגן, אורטופדיה, גינקולוגיה ומיילדות, כירורגיה, קרדיולוגיה והרדמה. הניסיון שצברנו במשך יותר מ18- שנה עם יותר מ600- חולים במרפאת הגושה בשערי צדק אפשר לנו לא רק לספק שירות רפואי איכותי אלא גם לענות על שאלות שבעבר היו פתוחות, כגון: בטיחות הריון ולידה בחולות גושה עם או ללא טיפול אנזימי, זיהוי יתר לחץ דם ריאתי כבעיה ייחודית של מחלת גושה, עם או ללא קשר לטיפול האנזימי, משמעות ממצאי מעבדה דוגמת גמופתיה מונוקלונלית, הפגת החשש משיעור מוגבר כביכול של גידולים ממאירים בקרב חולי גושה, הקשר לתסמונת פרקינסון, זיהוי תת קבוצה של חולי גושה עם הסתיידויות קטלניות במסתמי הלב ובעורקים הגדולים ועוד22-15.

ביניים:

הגישות הטיפוליות

אנזים חליפי - עד שנת 1991, שבה הוכנס לראשונה הטיפול האנזימי23, היתה מחלת גושה חשוכת מרפא והטיפול שהוצע לחולים היה סימפטומטי בלבד, כגון כריתת הטחול (באופן שלם או חלקי) במצבים של הגדלה מסיבית או היפרספלנזים קשה (בדרך כלל עם נטייה לדמם ואנמיה משמעותית) וניתוחי תיקון אורטופדיים.

האנזים הראשון שהוכנס לשימוש הופק בתחילה משליות נשים

 (alglucerase Ceredase®, Genzyme Corp)ובהמשך הופק באופן רקומביננטי

(Imiglucerase Cerezyme®, Genzyme Corp. Cambridge MA) .

הטיפול הוכח כיעיל ובטוח ביותר מ4,000- חולים מטופלים עד היום בכל העולם. היעילות מתבטאת בהקטנת נפח הכבד והטחול, שיפור במדדים ההמטולוגיים, הפחתת כאבי העצמות ומניעת סיבוכים דוגמת AVN  (כאשר הטיפול ניתן מוקדם בחולים בסיכון), שיפור בצמיחה לגובה בילדים, ואגב כל אלה, שיפור ניכר באיכות חיי המטופלים.

הטיפול ניתן בעירוי תוך ורידי במינונים ובתדירויות שונות, במרכזים שונים ברחבי העולם, אך קיימות מחלוקות בשאלת המינון האידיאלי. הטיפול בדרך כלל ניתן פעם בשבועיים למשך כל החיים. מלבד הצורך למתן האנזים לווריד, צריך להתייחס גם לנושא העלות הגבוהה של הטיפול (בין 100 אלף דולר ל400- אלף דולר בשנה) המהווה אתגר למערכות הבריאות הנדרשות למימון עתק. כמו כן יש קושי בהשגת הטיפול לחולים ממדינות עניות, אם כי זה המקום לציין בחיוב את מדיניות היצרן למתן טיפול חינם למאות חולים מארצות אלו, לרבות באזורנו, לחולים השייכים לרשות הפלסטינית.

המינון הניתן כיום בארץ נחשב למינון נמוך של 15 יחידות לק``ג בכל עירוי, אם כי בילדים עם התבטאות קשה נהוג להתחיל במינון כפול מזה (30 יחידות לק``ג אחת לשבועיים). במרכזים אחרים, במיוחד בארה``ב, בגרמניה וביפן, המינון המקובל הוא 60 יחידות לק``ג לעירוי. התרשמותנו היא כי לא נצפתה יעילות פחותה בעלת משמעות קלינית בין התוצאות המתקבלות בחולים במינון הנמוך לבין אלו שמדווחות בהקשר למינונים גבוהים24.

גם המועד לתחילת הטיפול עדין שנוי במחלוקת, למרות שעברו כבר למעלה מ15- שנה מאז התחלת הטיפול. בעוד שלגב חולים סימפטומטיים בעלי שינויים משמעותיים בגודל האיברים הפנימיים או בבדיקות מעבדה, אין מחלוקת אודות הצורך בהתחלת הטיפול, הרי שבמקרים הקלים ואף הא-סימפטומטיים קיימות דעות שונות. למחברי הסקירה יש רתיעה מובנת מפני התחלת טיפול כרוני בילד או אדם צעיר שייתכן ולעולם לא יסבלו מביטויים של המחלה. בחולים אלה אנו מעדיפים לקיים מעקב קפדני, אשר יהיה יותר תכוף בקרב בעלי הפרוגנוזה הפחות טובה (מוטציות ``רעות``, אחאים עם מחלה מתקדמת), וההחלטה מתקבלת בהתאם להתקדמות הממצאים. המעקב כולל: עקומות גדילה בילדים, מדדים המטולוגיים וסמנים ספציפיים להתקדמות המחלה (CCL-18, Chitotriosidase ). גם השאלה של הפסקת טיפול או חופשות מטיפול לאחר הגעה ליעדי הטיפול האופטימליים נתונה עדיין לדיון.

יש לזכור שהטיפול הנוכחי אינו חוצה את מחסום הדם-מח ולכן יעילותו מוגבלת רק לטיפול בביטויים הפריפריים של המחלה והוא אינו משפיע על הביטויים הנוירולוגיים המופיעים ב-type 2 ובtype 3- .

בשנה זו מתקיימים שני ניסויים קליניים (שניהם בפאזה 3) עם שני אנזימים חדשים. חשיבות פיתוחם היא גם כלכלית (התקווה להקטנת עלות הטיפול) וגם ביצירת אופציה נוספת, במיוחד לאותם חולים, מעטים אמנם, שאינם מגיבים כפי שהיה רצוי לטיפול הקיים או שמפתחים תופעות לוואי או נוגדנים לטיפול הקיים.

התכשיר החדש הראשון הוא ה-GA-GCB , אנזים גלוקוצרברוזידאז המיוצר בהנדסה גנטית בתאיים אנושיים ואשר בשונה מהאנזים הקיים היום, Cerezyme® , מכיל את רצף חומצות האמינו המדויק כפי שקיים באנזים הטבעי. יעילות האנזים, המיוצר על ידי חברת Shire Human Genetics Therapies  , נמצאה גבוהה ב11- חולים שטופלו ביחידת גושה בשערי צדק בניסוי קליני פאזה 1-2 25.

האנזים השני שבפיתוח הוא prGCB , המיוצר על ידי חברת פרוטליקס הממוקמת בכרמיאל. האנזים מיוצר בפלטפורמה ייחודית של תאי צמח, בטיחותו נבדקה בבעלי חיים וכן בשישה מתנדבים בריאים (פאזה 1). ה-FDA ויתר על הצורך בביצוע Phase II עקב התרשמות טובה מנתוני הבטיחות מ-Phase I , ובימים אלה עומד להתחיל ניסוי פאזה 3 רב מרכזי.

תכשירים מעכבי סובסטרט - התכשיר Zavesce®  (imimosugar N-butyl deoxynojirimycin, Miglustat ) הוא מעכב של האנזים glucosyltransferase , האנזים הראשון בשרשרת הייצור של הגליקוליפידים, ובכך מקטין את כמות הגלוקוצרברוזיד המשמש כסובסטרט לאנזים הפגוע במחלת גושה. הטיפול ניתן בכדורים והראה ירידה בנפח הכבד והטחול ועלייה בהמוגלובין וטסיות, אם כי לא בשיעור שנצפה בטיפול באנזים החליפי Cerezyme® . תופעות הלוואי שהופיעו תחת טיפול היו שלשול, כאבי בטן וירידה במשקל, ובמספר קטן של חולים הופיעו תופעות נוירולוגיות כמו נוירופתיה פריפרית, רעד ופרסטזיות. הטיפול ניתן כיום לחולים בודדים בארץ, הוא רשום בפנקס התרופות אך אינו מאושר בסל.

תכשיר נוסף נמצא כעת בניסוי קליני phase II , מיוצר על ידי חברת Genzyme ומבוסס על אנלוג של צראמיד כמעכב של האנזים glucosyltransferase . הניסוי מתקיים במספר מרכזים בעולם, לרבות מרפאות הגושה בבית החולים שערי צדק ורמב``ם.

Pharmacological Chaperones  - מדובר בגישה טיפולית חדשה, שבה המטרה היא לשפר את המבנה המרחבי, התנועה ואת הפעילות השאריתית של האנזים הפגום הקיים אצל החולים. הפוטנציאל הגלום בטיפול מסוג זה הוא היכולת לטפל בתופעות הנוירולוגיות, כיוון שמדובר במולקולה קטנה שחוצה את מחסום הדם-מח. לאחרונה דיווח היצרן (Amicus Therapeutics ) על סיום מוצלח של נסיונות בטיחות במתנדבים (פאזה 1) וגיוס חולים לניסוי שלב 2.

השתלת מח עצם - שיטה זו נוסתה במספר קטן של מקרים ומטרת הטיפול היא לתרום לחולה תאי מקרופאג`ים תקינים ובכך לספק לו אנזים תקין בכמות מספקת. בקבוצה קטנה של ילדים שסבלה מגושה type 3 נצפתה קפיצת גדילה, ירידה משמעותית בנפח הכבד והטחול ועלייה לנורמה ברמות פעילות האנזים בתוך שנה מזמן השתלת מח עצם אלוגנאית. עם זאת, לא נצפתה השפעה מיטיבה על היכולות הקוגניטיביות בקרב המושתלים. שיפור עתידי בבטיחות השתלות מח עצם או תאי גזע (דוגמת miniablation ), שלא יעמידו את החולים בפני סכנות חיים משמעותיות, עשוי להחזיר גישה טיפולית זו, כמו גם במחלות גנטיות אחרות 26.

טיפול גנטי - הצלחת אותם מקרים בודדים של השתלת מח עצם היוותה אינדיקציה לאפשרות השימוש בהשתלת גנים (gene therapy ) במחלת גושה. נסיונות בודדים שנעשו בחולי גושה לא צלחו, אולם לאחרונה, עם פיתוח מודלים מתאימים של עכבר ובמקביל להצלחות במחלות אחרות, יש מחקרים חדשנים בכיוון27, שבמידה שיישאו פרי, ניתן יהיה לרפא מחלה תורשתית זו כמו רבות אחרות בטיפול שעשוי להיות חד פעמי.

ביניים:

סקר גנטי לאיתור נשאים

בעשור האחרון נוהגים המכונים הגנטיים בארץ להציע בדיקת סקר (טרום לידתי או לפני הריון) לזיהוי נשאי או חולי גושה, במסגרת מה שמכונה ``החבילה האשכנזית`` של מחלות גנטיות לזוגות צעירים ממוצא אשכנזי. הכללה של מחלה לא קשה (בדרך כלל) וברת טיפול עמדה בסתירה להנחיות ארגון הבריאות העולמי וכמו כן בניגוד להמלצות משרד הבריאות והמועצה הלאומית לגנטיקה. הסקר גרם לגילוי של נשאים רבים (כזכור, 1 מ17- אשכנזים צפוי/ה להיות נשא/ית של המחלה) ובמקרים לא מעטים הביא להפלות של מי שעשויים היו להיות חולי גושה אסימפטומטים. במקרים רבים עוררו ממצאי הבדיקה חרדות ודאגות שווא להורים העתידיים. הבדיקה הנמצאת בשימוש רחב עדיין יכולה לזהות מספר קטן (שש עד שמונה) מהמוטציות השכיחות באוכלוסיה האשכנזית, והיא אינה נותנת מענה למוטציות הנדירות שיכולות להופיע גם בקרב מיעוט מהאשכנזים וחלק מהלא-אשכנזים והנושאות בחובן את הסיכון דווקא לצורות הנוירונופתיות של גושה, שם יש חשיבות לגילוי המוקדם. למרות הסתייגות המחברים מהכללת גושה בבדיקות הסקר, עומדת להתפרסם בקרוב עבודת מחקר שתגלה כי קיימת שביעות רצון מביצוע בדיקה זו בקרב אותם זוגות צעירים אשר אותרו כנשאים, ולפיכך שאלת הסקר למחלה שיכולה להיות קלה ביותר נותרה פתוחה.

ביניים:

היבטים חברתיים נוספים

מחלת גושה מהווה מודל לא רק לקשר בין גנוטיפ לפנוטיפ ולגישות טיפוליות במחלות גנטיות, אלא גם נחשבת למודל להתמודדות מערכות הבריאות עם עלויות העתק של תרופות למחלות נדירות. הקצאת סכומים בסדרי גודל של עשרות מיליונים לציבור קטן של חולים (בארץ, מעל 80 מיליון שקל לשנה לפחות מ200- חולי גושה) מעוררת תהיות לגבי הצדק של ניצול משאבים מוגבלים לכלל האוכלוסיה, כאשר מנגד אין לקפח זכותם של חולים במחלות נדירות לקבל טיפולים מצילי חיים או משפרי איכות חיים רק בגלל שכיחות מחלתם. במדינת ישראל קבע החוק מתן הקצאת כספים ייעודית לטיפול במחלות קשות (``יקרות``) ובמקרה הספציפי של גושה, הוקמה ועדה של משרד הבריאות לאישור הצדקת הטיפול בהתאם לקריטריונים שנקבעו על ידי מומחים במחלה, וגם כאן מחקר שנערך לאחרונה הוכיח שביעות רצון גם של החולים מגישה זו29.

לסיכום: מחלת גושה מדגימה את יישום ההצלחה המחקרית לטובת החולה ובני משפחתו: שיפור יכולת האבחנה וזיהוי הנשאים, זמינות של טיפול אנזימי יעיל (אך עם מגבלות של עלות ושל מתן תוך ורידי) לצד פיתוח תכשירים פומיים חדשים (מעכבי סובסטראט ושפרונים פרמקולוגיים) ותקוות לעתיד של ריפוי באמצעות השתלת גנים או תאי גזע. כל אלה עשויים להוות מודל התייחסות למחלות אחרות, תורשתיות ונרכשות. שכיחותה הגבוהה יחסית של מחלת גושה בקרב האוכלוסיה האשכנזית מוסיפה נדבך נוסף לחשיבות ההיכרות של הרופאים בישראל עם מחלה זו.

 (רשימה ביבליוגרפית מלאה שמורה במערכת)

ד``ר מיכי פיליפס ופרופ` ארי זימרן, מרפאת גושה, המרכז הרפואי שערי צדק

אמי נולדה באודסה רוסיה ואבי ברומניה, שניהם יהודים ממוצא אשכנזי. אני נולדתי בברוקלין, ניו-יורק ב 19 ביוני 1915. בצעירותי, בגיל 5-6 התחלתי לסבול מדימומים מהאף. הרופאים המליצו על תחבושות סופגות ושהייה במיטה למשך 2-3 ימים עד שהדימומים פסקו. בשל כך ויתרתי על פעילות גופנית למשך שנים רבות. בגיל 6 פיתחתי בקע מפשעתי ובמהלך החיים נותחתי 6-8 פעמים עקב כך. ב 15-20 השנים אחרונות פיתחתי גם קוצר נשימה. כאשר אני קושר שרוכים, אני חייב ל``תפוס נשימה`` בין נעל אחת לשניה. לפני שנתיים התחלתי לסבול מאי ספיקת לב.

היתה לי קריירה עסקית פעילה ובגיל 64 פניתי לרופא בסן-דייגו עקב עייפות וחולשה. הרופא איבחן אותי כסובל מאנמיה, הוא היפנה אותי למספר מומחים שחשבו שאני מדמם היכן שהוא בתוך הגוף. הבחנתי בשינוי בגוון העור בכפות ידי ורופא המשפחה שלי אמר שהסיבה היא הזדקנות.  הבחנתי שאני מדמם בקלות ע``פ העור בידיים ובמקומות אחרים. לאחר בדיקות גופניות ומעבדתיות רבות היפנה אותי רופא המשפחה להמטולוג. ב 1978, בגיל 63, איבחן אותי ההמטולוג כסובל מגושה. במשך מספר שנים הייתי בטיפול של מספר רופאים. קיבלתי זריקות רבות של אריתרופואטין (הורמון המעודד יצור תאי דם אדומים) עד שהביטוח שלי לא הסכים לשלם על כך יותר. אז פניתי לעמותת הגושה האמריקנית שם נמסר לי שטיפול אנזימטי חליפי אושר למבוטחים. קיבלתי טיפול באנזים במשך 6 חודשים ללא כל שיפור במצבי ומשום כך הפסקתי את הטיפול. פניתי שוב לביטוח בבקשה לאשר לי טיפול באריתרופואטין וקיבלתי אישור ואני מקבל טיפול זה עד היום.

בכל השנים בהם הייתי לא מאובחן המשכתי בחיים עסקיים פעילים בתחום הפירסום, עבדתי שעות רגילות בתחום העסקים ונסעתי לא מעט למרות הסימפטומים שחשתי לאורך חיי. מאז שעברתי ללאס-וגאס ב 2003, עוקב אחרי רופא חדש ואני מוודא שהאנמיה שלי בשליטה. כנראה שזה עובד מפני שביוני הקרוב אהיה בן 92. אני כבר לא פעיל כשהייתי, אך בשלב זה של חיי אני מודה על החיים הטובים עם אשתי במשך 64 שנים.

חברת ג`נזיים פיתחה ומשווקת זה למעלה מעשור שנים את התרופה CEREZYMEשהוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות, ניתנת לכ 4000 חולים בעולם וגרמה לשינוי המהלך הטבעי של המחלה ולשיפור איכות החיים. עדיין קיימים נושאים פתוחים לגבי טיפול זה: ההתוויות והתזמון לתחילת טיפול: חולים אסימפטומטיים וקדם-סימפטומטיים, המינון האופטימלי, הפסקות טיפול, פיזור ברקמות שונות (עצם, מח ריאות) ואינטראקציה עם תרופות אחרות. האתגרים לעתיד כוללים הגעה לא חודרנית לרקמת המח ומתן הטיפול באופן קל יותר למטופל (דרך הפה, מדבקות עוריות וכד`).

קיימים 2 תכשירי ERT  (טיפול אנזימטי חליפי) חדשים שיבחנו בניסוי שלב 3 (השלב האחרון לפני אישורה של תרופה).

תכשיר אחדשל חברת SHIREמיוצר בשיטת Gene activation.  בתכשיר ה cerezyme המוכר לכולנו נלקח גן אנושי שאחראי ליצור האנזים החסר ומועבר לתא של בע``ח ובו נוצר האנזים. בשיטת gene activation של חברת Shireמוסיפים רצף גנטי מסוים  לגן האנושי בתוך תא אנושי, רצף זה גורם לשפעול של הגן ולייצור כמות רבה של אנזים בתוך תא אנושי בלא צורך בתא של בעל חיים. בניסויים שלב 1/2 שבוצעו עד כה הראתה התרופה הזו הצלחה שהתבטאה בהורדת גודל הטחול והכבד ובהעלאת ההמוגלובין וכמות הטסיות. תכשיר זה יבחן במחקר רב מרכזי, שלב 3 (שלב אחרון לפני אישור תרופה) בו תינתן התרופה תוך ורידית אחת לשבועיים בשני מינונים גבוהים ותיבחן יעילותה.

תכשיר  ERTשניהוא פרי פיתוח ישראלי של חברת Protalix הממוקמת בכרמיאל. הרעיון בבסיס הפיתוח הוא שהגן האנושי ליצור האנזים מוכנס לתוך תא צמחי (תא גזר במקרה זה) והתא הצמחי מייצר באמצעות הגן שהוכנס אליו את האנזים המשמש כתרופה. היתרונות של שיטת יצור זו הן: בטיחות (תא צמחי ``נקי`` יותר מחשד לזיהומים שונים מאשר תא של בע``ח), מחיר יצור זול ותהליך הייצור פשוט יותר. תרופה זו עברה ניסוי שלב 1 (במתנדבים בריאים), בו הוכח שהתרופה מגיעה לדם בצורה פעילה לאחר עירוי תוך ורידי, לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות, לא נמצאו נוגדנים או תגובה חיסונית אחרת של הנבדקים לתרופה. לאור הפיתוח המבריק וניסוי שלב ראשון מוצלח, ויתרה רשות התרופות והמזון האמריקאית לחברה הישראלית על הצורך בביצוע ניסוי שלב 2 ואישרה באופן חריג לעבור מיד לניסוי שלב 3 שיתבצע השנה במספר מרכזים רפואיים, כמו בניסוי של Shire  מחצית מהחולים יקבלו תרופה במינון אחד והמחצית השנייה (באופן אקראי לחלוטין) יקבלו מינון אחר; שני המינונים גבוהים יותר מהמקובל בארץ.  לאחר ניתוח תוצאות המחקר הזה יחליט מנהל התרופות והמזון האמריקני האם לאשר את התרופה לשיווק מסחרי.

תרופות מעכבות סובסטרט:

חברת ג`נזיים מפתחת תרופה שמעכבת  את יצור החומר המצטבר במחלת  הגושה. תרופה זו בדומה לתרופה שהצלחתה הייתה מוגבלת (הגם שאושרה לשיווק מסחרי בארה``ב, באירופה ובישראל לחולים עבורם הטיפול האנזימי אינו אפשרי או אינו מתאים ( (Zavesca , ניתנת דרך הפה. בניסויים מקדימים שנערכו בבעלי חיים ובבני אדם (שלב 1) נמצא כי לתרופה אין ת. לוואי משמעותיות במינונים אפקטיביים, והצפי הוא שתהיינה פחות תופעות לוואי לעומת ה Zavesca. השנה מבוצע ניסוי שלב 2 רב מרכזי כחלק מתהליך פיתוח התרופה.

תרופה נוספת שאמורה להינתן דרך הפה נמצאת בתהליך פיתוח. התרופה מתבססת על ההבנה שבחלק ניכר מהחולים האנזים ``הפגום`` מסוגל באופן תיאורטי לתפקד ומה שמונע ממנו לבצע את תפקידו הוא קיפול תלת מימדי לא נכון ו/או אי ההגעה של האנזים מהמקום בו הוא נוצר אל האתר המדוייק בתא בו הוא אמור לתפקד. התרופה עליה מדובר היא Chaperon  (מלווה) תרופתי. החולה בולע את התרופה, הChaperonנספג לדם נכנס לתאים ושם מסייע לאנזים ``הפגום`` של החולה להגיע למבנה תלת מימדי תקין ולעבור לאתר בתא בו הוא אמור לבצע את פעילותו. (בכנס שהתקיים בארה``ב בתאריך 24/3/2007 דיווחה החברה על סיום שלב 1 במתנדבים בריאים ותחילת גיוס חולים לניסויים של שלב 2.

לסיכום הציג זימרן עץ קבלת החלטות של חולה גושה בשנת 2007 לנוכח שפע התרופות הנמצאות בשלבי ניסוי ופיתוח מתקדמים:

הצעד הראשוןלחולה המתחיל טיפול הוא להחליט האם לבחור בתרופה המוכרת או להצטרף לניסוי קליני. הסיבות להצטרף לניסוי קליני הן: סיוע לפיתוח תרופות חדשות וכן הגברת התחרות בשדה התרופות לגושה כשתחרות זו טובה כנראה לחולים, לחוקרים, לרופאים ולחברה.

הצעד השניהוא לבחור לאיזה ניסוי להצטרף: תרופה הנלקחת דרך הפה או טיפול אנזימתי חליפי.

במידה ונבחרה תרופה דרךהפה ניתן לבחור בין התרופה מעכבת יצור הסובטרט של חברת ג`נזיים לבין התרופה של המלווה הכימי. התרופה של ג`נזיים נמצאה בטוחה בניסוי על יותר מ 100 חולים, יכולה להיות יעילה יותר מ Zavesca , אולי תוכל להחליף טיפול תוך ורידי (?), לניסוי מתקבלים מגיל 18 ומעלה. תרופת ``המלווה הכימי`` chaperoneפותחת בפנינו עתיד מרגש, נמצאה בטוחה עד כה בחולי פברי, לא מתאימה לכל חולי הגושה אך לאלו שתתאים יתכן ותהיה טובה עד כדי החלפת הטיפול האנזימטי (?) או כתוספת. בשלב זה עדיין לא ברור אם הניסוי יכלול מרכזים ישראליים.

במידה ונבחר טיפול אנזימתי חליפייש לבחור בין האנזים של חברת Shireלבין האנזים הכחול-לבן של חברת Protalix.

הסיבות לבחור באנזים האמריקני של חברת Shire: הוכחה יעילות ובטיחות בניסויים שלב 1+2, יתכן ויהיה אנזים טוב יותר, ההשתתפות במחקר מתאפשרת מגיל שנתיים ומעלה באישור מנהל התרופות והמזון האמריקני.

הסיבות לבחור באנזים הישראלי של Protalix, נמצא בטוח בניסוי שלב 1, יתכן שיהיה אנזים טוב יותר, ניתן להיכנס למחקר מגיל 18 ומעלה, אם יצליח להגיע לשלב הסופי יתכן ויוריד את עלות האנזים.

הידעתם שלילדים ולמבוגרים חולי גושה בעלי נכות רפואית תתכן זכאות לשיקום מקצועי?

השאלה : למי מגיע שיקום מקצועי?

כעקרון מגיע שיקום מקצועי במסגרת הביטוח הלאומי לכל אדם שאובחן כבעל נכות רפואית של 20% לפחות על ידי רופא שהוסמך על ידי הביטוח הלאומי.

פקיד השיקום יבדוק את הזכאות בהתאם לנתונים האישיים לגבי ההתאמה למקצוע והצורך להחלפת המקצוע.

לגבי חולי גושה מעל לגיל 18 אשר להם נכות מעל ל 20% , קיימת אפשרות להגיש בקשה לשיקום מקצועי אשר תאפשר מימון חלקי או מלא של לימודים לתואר או למקצוע.

http://www.btl.gov.il/NR/exeres/7B49BD8A-EF09-462E-BC84-E73ACEB8C314.htm

או לפנות לסניף הביטוח הלאומי לפי הכתובת רשומה בתעודת הזהות.

כדאי לשים לב! בני נוער חולים מעל לגיל 18 שמקבלים טיפול צריכים להדגיש שמדובר בבקשה לשיקום מקצועי ולא לקצבת נכות.

בהצלחה !

בחולי גושה סוג 1, מעורבות לבבית-ראתית הינה נדירה ביותר, ביחוד במטופלים בטיפול אנזימטי חליפי. למרות זאת בגלל חשש מיתר לחץ דם ריאתי בקרב מקבלי הטיפול בוצע מעקב ע``י אקו לב לכל החולים, כולל ילדים, במרפאה ב``שערי צדק``.  באוגוסט השנה פורסם בעיתון של האיגוד האירופאי לרפואת ילדים מאמר של קבוצת רופאים משערי צדק המפורטים לעיל. המאמר בחן את הצורך בביצוע אקו לב רוטיני במסגרת המעקב אחר ילדים חולי גושה. בתקופת המעקב בוצעו 330 בדיקות אקו לב בקרב 71 ילדים. ל 4 ילדים המקבלים טיפול אנזימטי היתה בדיקת אקו לא תקינה שחזרה בכל המקרים לנורמה לאחר 6 חודשים. לכל הילדים הלא מטופלים באנזים בדיקת האקו פורשה כתקינה.

הקבוצה מ``שערי צדק`` מסכמת שניתן להמליץ על ביצוע בדיקת אקו לב אחת בתחילת המעקב, ללא צורך בבדיקות אקו לב חוזרות  כחלק מהמעקב אחר הילדים חולי הגושה.

Effect of Enzyme Replacement Therapy with Imiglucerase on Bone Mineral Density in Type 1 Gaucher Disease.

השפעת טיפול האנזימטי על צפיפות העצם בחולי גושה סוג 1

פורסם ב Journal of bone and mineral researchב 10.10.2006

המחברים: Wenstrup, Kacena, Kaplan, postores, Parkash, Zimran, Hangertner

תקציר המאמר:

המחקר בוצע במספר מרכזים בעולם ובין הכותבים פרופ` זימרן מ``שערי-צדק``.

במחקר הושוו 160 חולי גושה שאינם מטופלים לעומת 342 חולי גושה המטופלים ב טיפול אנזימטי (Imiglucerase=cerezyme ). במחקר נמצא שהטיפול משפר באופן משמעותי את צפיפות העצם. במחקר נמצא שלאחר 8 שנות טיפול באנזים, צפיפות העצם מגיעה לערכים תקינים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

כאב בילדים בעת פעולות רפואיות

ידוע שפרוצדורות רפואיות הן לעיתים קרובות גורם מצוקה הן אצל ההורים והן אצל ילדיהם. בעבר הייתה נטייה להמעיט בהשלכות הכאב עבור ילדים. גם כעת, לעתים קרובות, לא ניתנת לנושא זה החשיבות הראויה. שנים רבות דנו בשאלה, האם הורים צריכים להיות נוכחים במהלך פעולות רפואיות של ילדיהם. במחקרים האחרונים נראה שישנה חשיבות בעיקר לתגובת ההורה במהלך פרוצדורות אלו. התנהגות ההורים במהלך פרוצדורות אלו, קובעת במידה רבה את מידת הכאב והמצוקה של הילד.

ישנם גורמים רבים המשפיעים על הכאב אותו חווה כל ילד. חלק מהגורמים המשפיעים הם גנטיים אך קיימים גם גורמים סביבתיים. גורמים אשר יכולים לווסת את מידת הכאב כוללים את הסביבה הפיזית, אינטראקציה עם מטפלים והורים בזמן הפרוצדורה ושימוש בכלים להפחתה של כאב ומצוקה.

התנהגות הורית אשר מסייעת בהפחתה של מצוקה וכאב כוללת:הסחת דעת (הומור, דיבור על נושא שאינו קשור לפרוצדורה..), שבחים, יש לאפשר לילד להחזיר בובה או צעצוע שמרגיעים אותו, לתת לילד אפשרויות בחירה בתחומים בהם ניתן לתת לו לבחור (האם לשכב או לשבת, באיזה יד לבצע את העירוי ומה לעשות במהלך הטיפול)

התנהגות הורית אשר מגבירה את תחושת המצוקה: ביקורתיות, התנצלות, מתן שליטה מוחלטת לילד על הפעולה הרפואית כולה (לא מדובר במתן אפשרות בחירה). באופן מפתיע נראה שגם ניסיון הרגעה על ידי אמירות כגון:  יהיה בסדר, אחזיק לך את היד, אתה יכול לעבור את זה וכו` מגבירים את המצוקה אצל הילד.

הכנה לפני הפרוצדורהכולל מידע לגבי התחושות הצפויות במהלך הפרוצדורה עוזרת להפחית את מידת המצוקה. יש להתאים את ההסבר שניתן לילד לגילו והתפתחותו ולהימנע ממילים מפחידות כמו ``כאב, חתך, זריקה``. במקום אפשר להשתמש במילים כמו לוחץ, עוקץ. להימנע מלרמוז שהפרוצדורה בוודאות תכאב. היו כנים עם הילד, תתייחס לפחדים אשר הילד מעלה (ייקחו לי את כל הדם, אני אמות), אל תאיים על הילד (למשל אם לא תתנהג יפה תקבל עוד זריקה).   

שימוש באמצעים להפחתת כאב: יש להשתמש באמצעים להפחתת כאב כגון משחה מאלחשת, גם לבדיקות דם ועירויים תוך ורידיים. יש חשיבות לשימוש כבר מהפרוצדורה הראשונה על מנת להפחית ככל האפשר את החרדה והמצוקה של הילד לקראת העירוי או הבדיקה הבאה.

חשוב שהסביבה תהיה רגועה ולא מאיימת. לעיתים קרובות מרפאות וחדרי מיון עמוסים, רועשים וכאוטים. ילדים עשויים לחוש מוצפים ומבוהלים ולעיתים הצוות עשוי לשכנע את ההורים שהחזקת הילד וביצוע מהיר של הפרוצדורה היא מוצדקת. דבר זה עשוי לגרום לקשיים בטווח הארוך.

הורים הם מדריכים אידיאלים עבור הילדים שלהם, הם מכירים הכי טוב את ילדיהם ויודעים מה עשוי לעניין ולעזור לו. ישנם אמצעים רבים שניתן להשתמש בהם כאשר יש להתאים את הטכניקה לגיל הילד ולאופיו. הטכניקות כוללים הסחה על ידי שיחה או אמצעים אחרים תרגילי הרפיה, תרגילי נשימה, טכניקות היפנוטיות שונות.

לסיכום: אפשר לעזור לכל ילד באמצעים נגישים ופשוטים על ידי הקדשת מחשבה של ההורים והצוות המטפל לילד בהתאם לגילו, על מנת להקל עליו במידה ניכרת במהלך אותם פרוצדורות וטיפולים להם הוא זקוק במסגרת מחלתו.   

המידע לקוח מהמקורות הבאים:

1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: The Assessment and management of Acute Pain in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001, pp. 793-797

2. Pediatric procedural pain. Kelly D Young

3.Reassurance can hurt: Parental behavior and painful medic procedures.

חברי העמותה מוזמנים לכנס ה-12
שיתקיים ב-21.12.06
במלון דן פנורמה
בתל אביב.
16:00-16:45 התכנסות.
16:45-17:20 ברכות, דיווחים והדלקת נרות.
17:20-17:45 על מחקרים אחרונים-פרופ` זימרן.
17:45-18:25 היכרות עם חברות התרופות.
18:25-18:40 הפסקת קפה.
18:40-19:00 הפסקת טיפול-פרופ` כהן.
19:00-19:40 גנטיקה מוסר ופוליטיקה-פרופ` שטיינברג.
19:40-20:40 ארוחת ערב חגיגית.
20:40-21:40 מופע בידור החיים יפים-חיים דרעי.
נתראה...

גיל ברדה
מנהל אתר
העמותה למען חולי גושה בישראל
www.gaucher.org.il

כותבי המאמר מנסים לאמוד את שביעות רצונם של חולי פברי וחולי גושה בוגרים המטופלים בטיפול אנזימי חליפי (ERT) בבית ובבית החולים.

חולקו שאלונים למטופלים שעברו גם טיפול בבית וגם טיפול בבית החולים, השאלונים עברו אישור ועדת אתיקה מקומית וכן מולאו באופן אנונימי.

תוצאות:

טיפול בבית החולים- 45% מחולי פברי ו-36% מחולי גושה תיארו את הטיפול בבית החולים מלחיץ, הסיבות ללחץ הן הנסיעות לצורך ההגעה וכמו כן האווירה שמשרה שהייה בית החולים. לעומת זאת חלק מהחולים מוצאים יתרון בבית החולים כיוון שהוא משרה עליהם תחושת ביטחון וכן עקב המפגש עם חולים נוספים.

טיפול בבית- 90% מחולי פברי ו-91% מחולי גושה תיארו את הטיפול בבית כלאמלחיץ.

 97% מכלל המטופלים דיווחו כי הם חשים בטוחים כאשר הם מטופלים בבית.

95% מחולי פברי ו- 85% מחולי גושה העדיפו טיפול בבית. רוב המטופלים מציינים כי הטיפול בבית החולים השפיע על חיי המשפחה שלהם.

90% מחולי פברי ו- 86% ממטופלי גושה דיווחו כי הטיפול בבית יותר אפקטיבי עבורם.

לסיכום,השאלון מראה כי רוב חולי פברי וגושה מרגישים נוח יותר בקבלת טיפול (ERT) בבית. החולים מדווחים כי הטיפול בבית מעלה את הנוחות ואת שמחת החיים ומגביר את הגמישות בקבלת הטיפול, כמו כן הטיפול בבית מפחית את תחושת הלחץ ואת השפעת הטיפול על העבודה.

החולים מתארים את הטיפול בבית כיעיל יותר.

לעומת זאת בטיפול בבית החולים בחולים מצאו את ההגעה התכופה לבית החולים מלחיצה, גוזלת זמן ופוגעת בעבודתם ובמשפחתם.

מכתב פתוח לחולי גושה, וקהילת גושה המורחבת

בגיליון אביב 2006 של עיתון חדשות קהילת הגושה (ארה``ב) המפורסם ע``י אגודת הגושה הלאומית, פורסם מאמר בשם ``מים מים בכל מקום`` שנכתב ע``י דר` רובין ברמן , נשיאת אגודת הגושה הלאומית.

אני הח``מ (תום לוריג) ואחותי קייט (פרופ` לרפואה מסטנפורד) חולי גושה, העוסקים במקצועות הבריאות ובעיקר בזכויות חולים ואפשרויות טיפול. אנו מוטרדים מן המאמר ומעלים 3 נושאים המדאיגים אותנו בנוגע למאמר:

1. להצהרתה של דר` ברמן:``הדרך הטובה ביותר לשמור על איזון מלחים היא השימוש במלח ים בעל איכות גבוהה , כגון מלח ים Himalayan  , בהכנת מזון וכתוספת למזון`` לא הצלחנו למצוא הוכחות לאחר חיפוש באינטרנט ובספרות המקצועית.
2. האפשריות שאנשים יפעלו על פי המלצתה:``אכילה של בין 1/8 ל 1/4 כפית של מלח ים מאיכות גבוהה ליום מספקת הרבה מינרלים`` מטרידה מכיוון שלדעתנו לדבר השפעות שליליות.
יתכן שמשפט זה כשלעצמו נכון, אך על פי איגוד הלב האמריקאי, מבוגר בריא צריך לאכול פחות מ- 2300 מ``ג של נתרן ליום (שווה ערך לכפית אחת של מלח ים). הרבה חולי גושה אינם ``מבוגרים בריאים``, ההמלצות עבור ילדים, אנשים הסובלים מיתר לחץ דם, או מחלות לב נמוכים מהכמויות המומלצות עבור מבוגרים בריאים.
3. דר` ברמן התייחסה בהמשך לאתר אינטרנט הנתמך על ידי דר` יוסף מרקולה ,שבו הוא טוען שמלח ים Himalayan`` `` ``מכיל את כל 84 המרכיבים הקיימים בגופך ומפרט 13 דרכים בהם תוסף זה עשוי לעזור לך. מנהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA ) בדק אתר זה ומצא שדר` מרקולה אינו רופא והזהיר אותו לגבי אינפורמציה מוטעית שהופיע באתר לגבי מוצר אחר. דבר זה גורם לנו להטיל ספק בהמלצותיו. 

קייט שלחה את המייל הבא בתחילת מאי ומכתב המשך בסוף מאי לדר` ברמן, ולא נענתה:

כמנהלת מרכז מחקר של חינוך חולים בסטנפורד, אני מודאגת לגבי המאמר שלך על מלח ים Himalayan```` בעיתון קהילת הגושה.

1. כנשיאה של האיגוד וכרופאה, יתכן מאד שהמאמר שלך יתקבל כהמלצה שאנשים עם מחלת גושה ישתמשו במוצר זה.למעשה אין עדות שלמוצר ההשפעות הנטענות על ידי יוסף מרקולה ובוודאי שאין השפעה על מחלת הגושה.

2. עבור אדם מבוגר, רבע כפית מלח ים או כל מלח אחר מהווה 25% מהכמות היומית הנחוצה של נתרן ורוב המבוגרים והילדים מקבלים יותר מלח מכפי שצריכים. אין צורך שאדון בבעיות וסכנות של עודף נתרן.  
3. דר` מרקולה אינו דוקטור לרפואה והוזהר על ידי ה- FDA בשל טענות באתר האינטרנט שלו. 
4. מוצר זה מאד יקר. 

בתור מישהי שבמהלך החיים עסקה בקידום של ביצוע החלטות טובות על ידי חולים אני מאד הייתי רוצה לכתוב מאמר בגיליון הקרוב של עיתון חדשות קהילת הגושה על קבלת החלטות בנוגע לשימוש בטיפולים לא קונוונציונליים. 
תודה עבור תשומת לבך בנושא זה. אני מצפה לתגובתך.

בתחילת יוני שלחתי (תום) את המייל הבא ל רונדה בייר, סגנית מנהלת אגודת הגושה הלאומית.

רונדה,

למרות שחלפה תקופה ארוכה אנו היינו בקשר בעבר. למרות שאיני נוהג להעיר לגבי מידע במידעון של הגושה , אני סקרן לגבי חלק מהטיעונים של דר` ברמן במאמרה `` מים, מים בכל מקום`` שפרסמתם בגיליון האחרון. היא טוענת לטובת מלח ים Himalayan`` `` או מלח גבישי `` ``Himalayan שאני מניח שזהים מכיוון שזה מוזכר בשתי השמות במאמר שלה.
למרות שבהחלט יתכן שיש בטיעוניה אמת, אני מאד טרוד שמידע זה מפורסם ללא מחקר , סימוכין או סטטיסטיקה נלווים, אשר תומכים בטיעונים אלו. אני בטוח שאת מודעת לכך שישנה מספיק אינפורמציה מוטעית אודות מחלת הגושה מבלי שאגודת הגושה הלאומית תטען טענות המעוררות סימני שאלה. לא זו בלבד שאני מודאג ממתן יעוץ למבוגרים לצרוך תוספת מלח אני גם זהיר לגבי ``סוג`` המלח המסוים הזה, לעומת כל סוג אחר.

בכל מקרה אם תוכלי לספק עבורי את הבסיס שעל פיו ניתנו טיעונים אלו,  בנוסף למחקר כלשהו אשר עשוי לתמוך בו, אודה לך מאוד על כך.
במידה ואין זה אפשרי מסיבה כלשהיא או שמחקר זה אינו קיים, האם תשקלי מתן הבהרה לקוראים שלך ואולי תצרפי התנצלות באחד הגיליונות  העתידיים?

אני מודה על תשומת לבך ומצפה להערותייך.

נכון להיום קיבלתי רק א-מיילים קצרים מגברת בייר ולא קיבלתי התייחסות כלשהיא מדר` ברמן. כחולה גושה, תמכתי כל חיי כבוגר במתן טיפול הולם עבור חולי גושה. הניסיון שלי בכך לימד אותי שלא תמיד המידע שאנו מקבלים הוא מדויק או מועיל. אני מבין ומקבל זאת מכוון שלעיתים מידע זה ניתן על ידי אנשים פרטיים שחולקים את הדעות הפרטיות והחוויות שלהם. אולם מעציב אותי כאשר מידע הניתן במידעון הגושה על ידי אנשים בעמדה של אמון.
במידה ואתם חשים כפי שאני וקייט חשים, יתכן שתרצו ליצור קשר עם מועצת המנהלים של איגוד הגושה הלאומי. למרבה הצער לא נוכל לתת לכם כתובת ליצירת קשר מפני שמידע זה אינו מפורסם באתר האינטרנט שלהם או במידעון. זה איגוד הלאומי שמייצג את האינטרסים של חולים במחלת הגושה בארצות הברית. במקרה זה מתעלמים מדעותיהם של שני אנשים עם מחלת הגושה. 

 אנו מצפים להערותיכם והצעותיכם.

תום לוריג – אח מוסמך ובעל תואר מוסמך בבריאות הציבור

פגיעה בפרק הירך אצל הלוקים במחלת גושה, מאת דר` א. לבל 2006

מפרק הירך של בני האדם שונה מזה המצוי אצל מרבית היונקים – אנחנו הולכים על שתיים ולכן כל משקל הגוף נשען על מפרק זה (בזמן הליכה/ריצה כל פעם על רגל אחת) ואין לנו את היכולת להימנע מנשיאת משקל על אחד ממפרקי הירך כמו אצל הולכי ארבע. מכאן ניתן להבין את הרגישות הרבה  שיש אצל בני אדם לפגיעה במפרקים העיקריים של הגפה התחתונה – מפרק הירך, הברך והקרסול.

 בעבר הייתה הנחה שטיפול בבעיות מפרקי הגפה התחתונה (ובמידה רבה גם הגב התחתון) הוא מעבר ליכולת הרפואית ולכן חלק מחולי גושה שסבלו מבעיות מפרקים הפסיקו ללכת. הם ישבו בכסא גלגלים והתניידו בעזרתו. כיום יש חולים ספורים בלבד שאינם הולכים. זאת בשל שני תהליכים – המוכר לכולם הוא הטיפול האנזימי החליפי והפחות מוכר הוא הטיפול הניתוחי בבעיות מפרקים.

מה מתרחש במפרק?(כאן אתרכז במפרק הירך אך התופעה קיימת בשיעור נמוך יותר גם בברכיים, בקרסוליים ובמפרקים אחרים)

המפרק בנו משתי עצמות אשר נעות אחת ביחס לשנייה. אזור המגע מצופה סחוס ומסוכך על ידי נוזל מפרקי סמיך דמוי שמן. במחלת גושה עשוי להיגרם נזק לעצם התת סחוסית. מסיבה שאינה ברורה לחלוטין מתרחשים אירועי נמק של העצם בעיקר סמוך למפרק (מצב שנקרא osteonecrosis  או a-vascular-necrosis) נמק של העצם מביא לתהליך רפוי אשר מעורר יצירת עצם חדשה תוך כרסום העצם שמתה, ובעת התהליך הזה עלולה להתרחש התמוטטות של הסחוס שתחתיו אין עצם קשיחה. בדרך כלל הסחוס עצמו לא נהרס ולכן אם העצם תתאושש ללא התמוטטות הסחוס – המפרק לא יפגע והתהליך יחלוף בלי נזק לטווח הארוך.

מצב בו נמק (necrosis ) מקומי של עצם אינו פוגע במפרקים מוכר לחולי גושה רבים מאוד בתור ``כאבי עצמות`` או באנגלית  ``bone crisis`` . תהליכים אלה גורמים כאב אבל לא פוגעים בשלמות העצם ולא הורסים מפרק ולכן לרוב לא מותירים כל בעיה אחרי שהעצם התאוששה והאזור הנמקי הוחלף.

לעומת זאת – מצב בו הנמק התרחש סמוך לפרק הוא נדיר יותר ובמקרים רבים מוביל להתמוטטות הסחוס המפרקי, ומאיץ תהליך של שחיקה מפרקית (osteo-arthritis)

מה מרגישים?בדרך כלל מספר החולה על התקף כאב בירך בחלקה העליון או במפשעה שמתחיל בהדרגה ומתפתח לקושי לדרוך, רצון לשבת, והתפתחות הדרגתית של הגבלה בטווחי תנועת המפרק. לרוב זהו תהליך של מספר שבועות עם הקלות והחמרות, שמשתפר עם לקיחת משככי דלקת (וולטרן, נורופן, אדוויל, אטופן ודומיהם). כשמגיעים לבדיקה חשוב מאוד להדגיש שיש לך מחלת גושה. כאבים כאלה אצל אדם בריא לרוב לא מאוד מדאיגים אבל אצל חולה גושה הם סימן חשוד לנמק בראש עצם הירך. בשלב הראשון הבדיקה מראה בעיה ממוקמת לפרק הירך והצילום לרוב תקין. אולטרא-סאונד של מפרק הירך ידגים ריבוי נוזל מפרקי – זוהי תגובת ההתגוננות של המפרק לתהליך. בהדמיה בתהודה מגנטית (MRI ) אפשר לראות שינויים ייחודיים לתהליך של נמק עצם (osteo-necrosis). מכאן קשה מאוד לחזות לאן תתקדם התופעה – האם לכיוון נמק נרחב עם התמוטטות הסחוס המפרקי או לכיוון החלמה ללא התמוטטות הסחוס ופגיעה בפרק. אם הסחוס יפגע – אין לו כל יכולת התחדשות!!, הוא מתפורר, חלקיו מתפזרים במפרק, והוא מתקלף בהדרגה גם מחלקי עצם תקינה. המשטח  המפרקי נהיה לא חלק ומתחיל תהליך שחיקה שמכונה אוסטיאו-ארטריטיס. מכאן הדרך קצרה מאוד לכאבים, הגבלת תנועה קשה, וצורך בטיפול ניתוחי במפרק הפגוע.

איך מבררים את הבעיה?הפרט הראשון והחשוב הוא לעדכן את הרופא על מחלת הרקע- מחלת גושה. יש הרבה רופאים שלא ראו מעולם מישהו הלוקה בבעיה זו, ולכן כדאי לפנות למרכז מטפל בחולי גושה. אחרי בדיקה גופנית שמעלה חשד, מבצעים צילומים המכוונים למפרק הכואב, אם יש כבר שינויים בצילום רגיל – זהו מצב מתקדם למדי. כאמור לעיל MRI היא שיטת ההדמיה הרגישה ביותר לשלב המוקדם של נמק בראש עצם הירך. אם יש שינויים מאוחרים – ביצוע CTיכול להוסיף מידע לקראת ניתוח, אבל לא הכרחי ברוב המקרים. בדיקות דם משמשות לשלילת סיבות אחרות לבעיה במפרק – כמו זיהום, או תהליך דלקתי (בזמן התהוות נמק בדיקות הדם בדרך כלל תקינות). אחרי השלמת איסוף הנתונים צריך לתכנן האם להתערב מבחינה טיפולית ומתי.

מה אפשר לעשות?יש לחלק את הטיפול בבעיה לשני שלבים: בשלב הראשון נעשה ניסיון לעצור את הפגיעה במפרק, ובשני טיפול בנזק המפרקי שנוצר. בשלב מוקדם, דהיינו כאשר לא אירע נזק לסחוס המפרקי ועדיין לא נראים שינויים בצילום רנטגן רגיל יש דילמה קשה אם לעשות משהו או לחכות. זאת מכיוון שקשה לחזות באילו מקרים יתפשט הנמק עד סמוך למפרק ויגרום להתמוטטות הסחוס. הרושם שמתקבל הוא שאצל חולי גושה הסיכוי להתמוטטות גבוה יותר מאשר אצל חולים שאצלם אירע נמק בשל סיבות אחרות (אלכוהוליסטים, חולים המקבלים סטרואידים ואחרים). הנטייה שלי היא להציע טיפול לכל חולה גושה מייד עם האבחון של נמק בראש הירך. אם אירעו כבר שינויים במבנה המפרק – ראש הירך אינו עגול, הסחוס התקלף, אזי יש לשקול אם להמתין עד להחמרה קשה בתפקוד ואז להציע החלפה של מפרק הירך, או לבצע ניתוח משמר כלשהו שמטרתו להאריך את זמן השרידות של המפרק הטבעי עד לשלב בו יהיה צורך להחליף את המפרק במישתל מלאכותי

האם יש טיפול תרופתי?(פרט לטיפול אנזימי חליפי) במידה שמחליטים שאין סיכון בהמתנה להחלמה עצמונית של הנמק (רחוק מהמפרק עצמו) יש מקום לטיפול למניעת כאבים. לרוב יש צורך במשככי כאבים חזקים מאוד בימים הראשונים ובהמשך משככי דלקת מקובלים כמו שהוזכרו קודם. המטרה היא לשמור על אורח חיים סביר בעת ההתקף, לאפשר תפקוד עם מינימום כאב ולא לאבד את תפקוד המפרק. תרופות אחרות כמו נוגדי-אוסטיאופורוזיס נבחנות כיום כטיפול שיצמצם את מימדי הפגיעה בעצם.  

פיזיותרפיה? גם לטיפול כזה יש מקום במקרה שמחליטים רק להמתין להחלמת הנמק – וזאת בכדי לשמור את טווחי המפרקים והכוח השרירי, וגם הקלה מסוימת בכאב שנובעת מהתרגול עצמו.

פעולות ניתוחיות

1. קידוח האזור הנמקי (core decompression, drilling) מתאים לשלב הראשון כשיש נמק בעצם והמפרק לא פגוע. מתבצע קידוח אל המוקד הנמקי והרס שלו כדי להאיץ את החלפת העצם הפגועה בעצם בריאה שתגדל לתוך האזור. השפעת הפעולה הזו שנויה במחלוקת, בעיקר מכיוון שקשה לבצע מחקר רפואי מדויק להערכת יעילותה (מכיוון שכפי שהוסבר, בחלק מן המקרים הנמק מתרפא גם ללא התערבות). הקידוח נעשה בהרדמה כללית או אזורית, דרך חתך זעיר בעור, ומכוון על ידי הדמיה ברנטגן. הסיכון בו מועט מאוד, והכאב מוגבל. לאחר הקידוח אפשר להזריק לחלל שנוצר תוכן חליפי כמו מח-עצם של המטופל (שנשאב מקודם), תרבית תאים או תחליף עצם מלאכותי. בכולם המטרה היא לזרז את החלמת העצם לפני שתתרחש התמוטטות של הסחוס המפרקי. יש לזכור שטיפול זה מתאים רק לשלב שבו המפרק לא פגוע, אין טעם לבצע פעולה זו כשהמפרק כבר פגוע. המידע על יעילות שיטות הקידוח השונות והחומרים המוזרקים מוגבל, מעט חולי גושה ברחבי העולם טופלו בשיטות אלה ולא פורסם מחקר מדעי בנושא. 

2. שחרור והארכת גידים – גם זה ניתוח שמתאים למצב בו הנזק במפרק מזערי. זוהי פעולה שמטרתה לשחזר טווחי תנועה שאבדו עקב תקופת הכאבים. טיפול זה יכול להשיג הקלה מהירה יותר מאשר פיזיותרפיה ולשפר את התפקוד באופן משמעותי – אם המפרק עצמו שמור.  תחת הרדמה מבוצעים חתכים קטנים בגידים והם מתארכים תוך מתיחה. לאחר החלמת הגידים (לרוב סביב המפשעה) טווח התנועה משתפר ותבנית התנועה של המפרק חוזרת להיות תקינה בעיקר היציבה וההליכה. הסיכון הניתוחי מזערי וההחלמה אורכת מספר ימים בלבד.

3. איחוי (קיבוע) של המפרק – ניתוח זה מתאים למצב בו המפרק פגוע מאוד ואין בו כמעט תנועה. התנועה המעטה הקיימת מכאיבה, ואפשר למנוע את הכאב על ידי ביטול מלא התנועה במפרק. מסירים את שאריות הסחוס מהמפרק ומאחים את חלקיו זה לזה. הניתוח מפסיק את הכאב, ותנועה בכל מקרה כבר לא הייתה.

4. החלפת מפרק – זוהי השיטה הניתוחית הנרחבת ביותר. החלפת מפרק מקובלת כיום כטיפול למפרקים שחוקים בירך, בברך, בקרסול ובמרפק. בדרך כלל היא מוצעת למטופלים מבוגרים אך במקרים של הרס מפרק בגיל מוקדם – היא בהחלט מתאימה. מסירים את המשטחים הסחוסיים בשני צידי המפרק והמשתילים משתל מפרקי מלאכותי. הניתוח הוא גדול, דורש אשפוז של כשבוע, ומגבלה תפקודית במשך מספר חודשים. הבעיה העיקרית עם השתלה כזו היא התרופפות של המישתל המחייבת החלפה שלו מדי כ- 15 עד 20 שנה. זוהי בהחלט אפשרות טובה במקרה של מפרק הרוס מגביל ומכאיב. אבל, תמיד כדאי לנסות לשמר את המפרק הטבעי, ולהגיע להחלפת המפרק בגיל כמה שיותר מאוחר. בארץ עברו את הניתוח כחמישים חולים (40 מפרקי ירך והשאר מפרקים אחרים) ובסה``כ יש שבעות רצון ושיפור ניכר בתפקוד.

סיכום -הפגיעה בעצם במחלת גושה יכולה להיות מסוכנת אם היא מתרחשת בסמוך למפרק. נמק של העצם התת-סחוסית יכול להוביל להתמוטטות של הסחוס והרס של המפרק. בחלק מן המקרים העצם מתאוששת ללא נזק מפרקי אך ברובם נוצר נזק. הטיפול כולל ניסיון להציל את המצב על ידי קידוח האזור הנמקי. אם התרחשה התמוטטות של הסחוס המפרקי הטיפול יכלול משככי כאבים, טיפול פיזיותרפי, ובמידת הצורך – החלפה של המפרק הפגוע במישתל של מפרק מלאכותי.

ב-14 ליוני 2006 נערכה פגישת הנהלת העמותה בה החלטנו במשותף על האצלת סמכויות ניהול העמותה למספר חברים שכל אחד מהם קיבל על עצמו תחום אחריות.

בפגישה נפרדנו מד``ר ראול צרטקוף שפרש מניהול העמותה ב-1 למרץ 2006 .הודינו לו על עבודתו המבורכת בניהול העמותה במהלך חייה ואיחלנו לו בהצלחה בהמשך דרכו האישית והמקצועית.

להלן בעלי התפקידים החדשים:

1. יו``ר העמותה הזמנית- עו``ד דורית לוי טיילר0522-442646 

2. מזכיר העמותה-  צביקה ארטן.0522-856795
3.  אחראי צוות הקשר עם החבר והקשר עם חברות התרופות-גיל פארן057-8189240.
4. אחראי צוות כספים וקשרי חו``ל - יוסי כהן.0522-655018
5. אחראית צוות טיפולי בית - דולי.0525-522130
6. אחראי עיתון העמותה- הגושיתון- ראול אסיף. 0524-709254
7. אחראית צוות אירועים - יעל עדיני .0523-475163

8. מנהל  אתר העמותה- גיל ברדה.0508-355230
9. אחראי קשר עם המרכזים הרפואיים- ניב גולד 0509-015330

אנחנו מזמינים את כל מי שרוצה להתנדב ולעזור בכל אחד מהנושאים ליצור קשר ישיר עם האחראי צוות.

 ובקרוב באתר העמותה פורומים חדשים ובינהם:

1) פורום ניתוחים ותרופות- בפורום זה ניתן יהיה להתעניין ולשתף אחרים בתרופות חדשות, תופעות לואי, השתתפות הקופות, ניתוחים חדשים ותהליכי החלמה.

2)פורום סיפורים אישיים- בפורום זה החולים והרופאים יוכלו לכתוב את סיפורייהםולשתף בחוויות ובעצות אישיות.

3)פורום ביטוח לאומי וזכויות בעבודה- בפורום זה ניתן יהיה לכתוב על זכויות החולים בעבודה, ביטוח לאומי, תביעות נכות, צה``ל ועוד...

(4 ‏פורום הורים ובני נוער- המחלה מנקודת מבט של בני נוער או הורים לחולים.

5) פורום רפואה אלטרנטיבית ותזונה- הצעות לרפואה אלטרנטיבית תזונה במחלות וכו...

6) פורום כללי- כנסים, מאמרים, הודעות האתר, ימי כיף ועוד....

שלום !

אבקש להתחיל בברכה אישית לחג פסח כשר ושמח לך ולבני משפחתך. שהאביב אותו אנו חוגגים יהיה מלווה פריחה אושר, בריאות ועושר לכל!

במשך עשור שנים הובלתי את העמותה כיו``ר והשתדלתי למלא את התפקיד בצורה הטובה והנאמנה ביותר כאשר מול עיניי הצרכים של החולים ובני משפחותיהם והדאגה להמשך קידום הטיפול אם בקשר עם הרופאים המטפלים בארץ ובעולם ואם בקשר עם חברות התרופות השונות. כל פעולותיי כוונו בהתאם לאמונתי כאבא של חולה גושה, כרופא וכאזרח.

בתקופה זו נקשרתי למשפחת הגושה , לחלק מהחולים ובני משפחותיהם , לחלק מהחוקרים וצוותים מטפלים וכמובן גם חלק מחברות התרופות המלוות את העולם של מחלת הגושה בצורה המיוחדת להן ותמיד קבלתי שתוף פעולה מלא. גם אם היו ויכוחים והתלבטויות.

בשנה האחרונה מצאתי את עצמי בפרשת דרכים, הרגשתי הצורך להתפתח ולהתקדם מבחינה מקצועית ותעסוקתית. השתלשלות העניינים הייתה ארוכה ומיותר  להעלותה כאן. בתקופת זו קבלתי הצעה לשמש כמנהל רפואי בחברת פרוטליקס , חברה ישראלית המפתחת אנזים בתא צמח ועליה שמענו מפרופ` זימרן בכנס.

ההתלבטויות היו רבות. במיוחד בשל המשמעויות המקצועיות והאישיות. בתהליך קבלת ההחלטה התייעצתי עם חברים בארץ ובאירופה אשר מייצגים עבורי את עולם הגושה על מנת לשמוע את דעתם, מכולם קבלתי פה אחד תמיכה והבנה להגיע להחלטה אישית.

ב- 28 בפברואר הצגתי לוועדה המארגנת של העמותה את התפטרותי מהתפקיד של יו``ר העמותה על מנת למנוע ניגוד אינטרסים.התפטרות שהתקבלה בהבנה ובתמיכה מלאה.

בהזדמנות זו אני מבקש להודות לכם על שנתתם בי אמנון ואפשרתם לי להוביל את העמותה בדרך שהאמנתי בה הלכנו יחדיו. כמו כן אני מתנצל אם במקרה, שלא במתכוון, לא הצלחתי לעמוד בציפיותיכם.

אינני מתנתק ממשפחת הגושה אלא עובר לעבוד לטובת משפחה זו בסביבה חדשה שם אני מקווה להצליח. אני אמשיך ללוותכם כחבר עמותה. אני בטוח שיש לנו עוד הרבה מה לעשות ביחד. אני מציע את עזרתי בכל נושא שיראה לנכון.

העמותה חייבת להמשיך להיות פעילה , עם התפטרותי עו``ד דורית לוי טילר קיבלה על עצמה את תפקיד יו``ר זמני עד שייבחר יו``ר חדש או חדשה ולכן אני קורא לך לשקול ולהגיש את מועמדותך לתפקיד אתגרי זה.

בברכה

דר` ראול צרטקוף

1. מיד לאחר הפטור משירות ( פרופיל 21 קבוע או פרופיל 24 זמני) אם ברצונך להתנדב עליך לגשת ללשכת הגיוס הקרובה לביתך, לפנות למדור פרט, לאחראי/ת מתנדבים ולהגיש בקשת התנדבות, רצוי להגיש את בקשת ההתנדבות מיד עם קבלת הפטור בגלל אורכו של תהליך ההתנדבות.
   ?xml:namespace>

2. לאחר הגשת הבקשה ישנם מספר הליכים בלשכת הגיוס שעליה לעבור:
   ?xml:namespace>
   1. מבחנים פסיכוטכניים.
      ?xml:namespace>
   2. ראיון אישי( במידה ולא נעשה בצו ראשון).
      ?xml:namespace>
   3. ועדה רפואית נוספת ואימות נתונים .
      ?xml:namespace>

סיום ההליכים בלשכה ומעבר התיק לתא מתנדבים לוקח כחודשיים מיום הגשת הבקשה.

3. התיק עובר מטיפול ללשכת הגיוס לטיפול תא מתנדבים בבקו``ם. בתוך מספר ימים התיק מועבר לגורם הרפואי המוסמך, על מנת שיידון בבקשה. במידה ויאשר הנ``ל את המשך הליכי ההתנדבות תזומן/י לועדת מתנדבים.

זמן ההמתנה עד לזימון לוועדה הינו כשלושה עד ארבעה חודשים.

במידה ויידרשו מסמכים נוספים לפני זימונך לוועדה ע``פ הנחיות הרופא , עד שלא תעביר/י מסמכים אלו לא תוזמן לוועדה ותקופת ההמתנה תיארך בהתאם לשיתוף הפעולה מצידך. לאחר קבלת החומר הנדרש תיקך יועבר לרופא אשר יבחן שוב את נושא זימונך לוועדה.

4. במידה ומדובר במקרה של מלש``ב בעל פרופיל נפשי התהליך אורך זמן ממושך יותר כי עליו לעבור תהליך נוסף של העברה למרכז לבריאות הנפש  וחתימה המאשרת סיום ההליכים בלשכת הגיוס. לאחר שהתיק חוזר מהלשכה עליו לעבור חתימה נוספת לפני העברתו לגורם הרפואי כפי שמפורט בסעיף 3.
   ?xml:namespace>

5. במקביל להעברת התיק לגורם הרפואי המוסמך, יישלח לביתך שאלון העדפות, עליך לדרג את התפקידים ולהחזירו לתא מתנדבים תוך שבועיים.
   ?xml:namespace>

6. זימון לועדת מתנדבים – בועדת מתנדבים יוחלט האם הינך מאושר/ת להתנדבות מבחינה רפואית וכמו כן , תינתן לך אפשרות לבחור את מועד גיוסך.
   ?xml:namespace>

7. כחודש לפני מועד הגיוס , תישלח לראיון על פי התפקידים שדירגת בשאלון העדפות.
   ?xml:namespace>

8. הגעת ליום המיוחל יום הגיוס!
   ?xml:namespace>

עליך להגיע בבוקר ללשכת הגיוס הקרובה לביתך משם ייקח אותך אוטובוס לבסיס הקליטה והמיון על מנת לעבור שרשרת חיול. בסוף היום, לאחר שכבר התחיילת  וקיבלת תדריך קצר על מקום התייצבותך ביום ראשון , תחזור לביתך. ביום ראשון תצטרך להתייצב בצריפין בבה``ד 7 שם תעבור השתלמות מתנדבים בת 5 ימים בה מועברים בעצם תכנים של טירונות. למתנדבים יש פטור מטירונות לכן עוברים את השתלמות במקומה. ביום החמישי יתקיים טקס השבעה בנוכחות ההורים וכמובן כל חייל/ת יקבל/ תקבל צו ליום ראשון שלאחר מכן להתייצב ביחידתו המיועדת.

באופן אישי : כל השתלמות המתנדבים עברה עלי די בריחוק, אולי כי לא הרגשתי מספיק חולה ומזוהה עם המצב לעומת המשתתפים האחרים שהגיעו להשתלמות צעירים ממני ובעלי נכויות שונות קשות ובולטות.

פרטים נוספים תמיד נתן למצוא באתר של א``כא. אגף כוח האדם בצה``ל.

חג פסח כשר ושמח, בריאות אושר ועושר!

לכם ולבני ביתכם

מאחלת

הנהלת העמותה למען חולי גושה.

מודה לכם על שהזמנתכם אותי לכנס השנתי שלכם.

למרות כל כוונותיי להגיע לכנס נבצר ממני לטוס מסיבות רפואיות ולכן לצערי לא יזדמן לי להשתתף אתכם במפגש השנתי.

לאור זאת אני שולח לכם ברכות גם כיושב ראש העמותה האנגלית למען חולי גושה וגם כחבר מייסד של איגוד העמותות האירופי.

הקשר בין העמותה האנגלית לבין ישראל עתיק ומתחיל עוד לפני שהעמותה האנגלית נוסדה. הקשרים שלנו עם ישראל היו אז עם פרופ` מיא הורוביץ, דרך קרן הלן מנואל, בזמן שהיא עבדה על זיהוי המוטציות של הגן למחלת הגושה.

במשך השנים הקשרים שלנו עם הצוות הנפלא של מרכז רפואי שערי צדק הלכו והתחזקו ואנו גאים על שהצלחנו לעבוד יחד, בקשר הדוק  עם פרופ` ארי זימון , דר` דבי אלשטיין , פרופ` איה אברמוב ודר` מנחם יצחקי.

כמו בשטחים אחרים גם בשטח הגושה התרומה של ישראל היא יוצאת דופן!

הצוות של שערי צדק הוביל בהרבה שלבים בעולם הגושה על ידי קביעת אסטרטגיית טיפול באנזים , כולל טיפול בהריון ועל ידי ביצוע מחקרים קליניים בשיטות טיפול שונות תוך הגנה מתמדת על הצרכים והציפיות של חולי הגושה.

צוות שערי צדק מוכר כמוביל בעולם בשטח הגושה ואני מבקש לברך ולהודות לו בהזדמנות זו.

לעמותה האנגלית היה הכבוד להעניק בכנס האחרון שלה פרס, על שם אלן גורדן, לפרופ` זימרן ולדר` דבי אלשטיין על תרומתם היוצאת דופן למען חולי הגושה.

כמו כן היה תענוג לעבוד בשיתוף עם עמותת החולים הישראלית במשך 13 השנים האחרונות. מתחילת הקשר הבין לאומי שנוצר על ידי דורית לוי ואחר כך תחת ההנהגה של ראול צ`רטקוף. העמותה הישראלית הייתה אמצעי בעיצוב העבודה של איגוד העמותות האירופי (EGA ). במיוחד בתמיכה שניתנה לחולי הגושה במזרח אירופה והעבודה שנעשתה במשא ומתן עם חברת ג`נזיים לאפשר טיפול הומניטארי לחולים אשר היו זקוקים לטיפול דחוף.

מעל ל 70 חולים אושרו עד כה לקבלת טיפול במזרח אירופה תחת תוכנית לתמיכה הומניטארית של חברת ג`נזיים.  European Cerezyme Access Program-  חולים  אשר אחרת לא היו מקבלים טיפול.

לראול כמיצג של העמותה הישראלית היה תפקיד חשוב במשא ומתן זה בייצוג חולים ברמות השונות ובתאום הפעילויות של איגוד העמותות האירופי במפגשים שונים.

כך שבשליחת איחולים לכנס מוצלח בשם העמותה האנגלית למען חולי גושה אני מבקש לבטא את הוקרתי למנהיגים של העמותה הישראלית.

כולנו יודעים שישנם אתגרים רבים אחרים עבור חולי הגושה בשתי המדינות ובמדינות אחרות בעולם.

אני גם יודע שבעבודה יחד ובהשראה של החוקרים הרופאים והמנהיגים של הקבוצה הישראלית נוכל להשיג את הטוב ביותר עבור חולי הגושה.

אנא, שוב, קבלו את התנצלותי על שלא יכולתי להיות אתכם ביום זה ושנבצר ממני למסור את הודעתי באופן אישי.

ג`רמי מנואל ,

יו``ר עמותת הגושה האנגלית

חבר מייסד של איגוד העמותות האירופי.

רקע:

פרויקט טיפולי בית החל בשנת 2000 ביוזמת חברת ג`נזיים על מנת לעזור ולתמוך ב- 15 חולי גושה אשר התקשו לקיים המשכיות טיפול בשל בעיות שונות. חברת ג`נזיים פנתה לעמותה והציעה לאפשר לחולים אלה לקבל ציוד וטיפול בבית. לשם כך העמותה קיבלה תרומה לתשלום לחברת טיפולי הבית ולהספקת הציוד וכך הפכה להיות אחראית מתוקף חוזים לטיפול בחולים בבית בזמן שארגון הפרויקט נעשה על ידי נציגי חברת ג`נזיים.

להזכיר שבהתאם לחוק בריאות ממלכתי משנת 1995 החובה והאחריות על הטיפול בחולי הגושה בפרט ובחולים בכל המחלות בכלל , כולל טיפול בעירוי בבית חלה על קופות החולים.

התוצאה ליוזמת החברה הייתה ברורה ועליה דיווחנו במפגשים שונים בעבר :  שביעות רצון גבוהה מאוד של החולים מהטיפול. במקביל יש לציין שהפרויקט הוריד נטל מקופות החולים והעלה את מספר הטיפולים שהחולים ביצעו, תוצאה שקידמה באופן לגיטימי את האינטרסים של החברה המממנת את הפרויקט.

הודות ליוזמת הרופאים המובילים בשטח הגושה, במיוחד פרופ` זימרן ממרכז רפואי שערי צדק, הטיפול הביתי הפך להיות סטנדרט טיפולי בהרבה מדינות המערב בהם חוקי הבריאות וביטוח רפואי מאפשרים זאת. בהולנד קרוב ל 100% מהחולים מקבלים את העירוי בביתם, רובם מבצעים טיפול עצמי (בעצמם או על ידי בן משפחה). באנגליה קרוב ל 70% מקבלים את הטיפול בביתם גם שם הרבה מהחולים  עושים את הטיפול בעצמם. בארץ קרוב ל 70% מהחולים מטופלים בבית ורק 5% עושים זאת בטיפול עצמי. רוב המטופלים בבית כיום הם חולים הנמצאים בפרויקט של העמותה. יתר החולים מקבלים את הטיפול במסגרת קופות החולים.

במשך 4 שנים הודות לנדיבותה של חברת ג`נזיים הלך וגדל מספר החולים שהצטרפו לפרויקט טיפולי הבית ובמרץ 2005 מספר החולים בפרויקט הגיע ל-86.

בשנת 2004 התקבלו בעמותה תלונות של חולים על היחס למטפלים (רופאים ואחיות) של החברה שהפעילה את הפרויקט. במקביל הנהלת העמותה בחנה את מעמדה בתהליך ונמצא פגם בכך שהעמותה אחראית עליו אך אינה מנהלת אותו.

השינוי:

מתוך מטרה להמשיך את הטיפול בחולים, לשמור על שביעות הרצון של המטופלים, למנוע בעיות אחריות ולאפשר ניהול תקין של העמותה הוצע לחברת ג`נזיים להעביר את ניהול הפרויקט כולו לידי העמותה. לאחר משא ומתן לא קצר סוכם עם חברת ג`נזיים על הסכם שכלל את הנקודות הבאות: